Визуальные методы исследования поджелудочной железы у кошек и собак весьма разнообразны и трудоемкие.
Поджелудочная железа - один из тех органов у собак и кошек, который сложнее всего поддается визуализации. На рентгенограммах поджелудочная железа обычно не выявляется. Увидеть же ее на УЗИ можно, лишь обладая большим опытом проведения данного исследования. Диагностика панкреатита или неоплазии поджелудочной железы у собак и кошек с помощью рентгенологического исследования производится лишь на основании косвенных признаков патологии и весьма затруднена при проведении УЗИ. Кроме того, ультразвуковое исследование может усложняться присутствием газа, илеуса и болей, возникающих вследствие разных заболеваний.
В норме поджелудочную железу у мелких домашних животных рентгенографически выявить трудно, за исключением некоторых случаев: например, у кошек с ожирением поджелудочную железу можно иногда обнаружить медиальнее селезенки и каудальнее дна желудка в вентро-дорсальной проекции. При панкреатите наличие регионального воспаления приводит к появлению на рентгеновском снимке ряда нехарактерных признаков. У кошек в большинстве клинических случаев признаки панкреатита не выражены. Наиболее характерным признаком панкреатита у собак является исчезновение контуров органов брюшной полости в верхней части брюшной полости справа.
Впрочем, данная область брюшной полости по своей природе имеет слабую различимость тканей. К другим, более специфичным, но более редким признакам панкреатита относятся выявление «сигнальной петли» (раздутых петель кишечника), более генерализованная потеря различимости контуров органов брюшной полости, вследствие выпота, и вторичные системные признаки васкулита.
«Сигнальная петля» представляет собой кишечную непроходимость в области локализации перитонита, вызванного воспалением поджелудочной железы. Клиническими признаками такого перитонита являются наполненные газом или увеличенные петли кишечника в дорсальном отделе брюшной полости справа, включая двенадцатиперстную кишку, нисходящие отделы ободочной кишки и желудок. Генерализованные признаки панкреатита включают проявления массированного васкулита (включая выпот в брюшную и плевральную полости), отек легких и периферический отек и признаки, сходные с диссеминированной внутрисо-судистой коагуляцией. Роль контрастной рентгенографии для диагностики панкреатита не является определяющей. Контрастная рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта может подтвердить наличие региональной кишечной непроходимости, которая не является специфическим признаком панкреатита.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы у кошек и собак требует обязательного обнаружения двенадцатиперстной кишки и ворот селезенки.
При исследовании брюшной полости в поперечной плоскости первой обнаруживается двенадцатиперстная кишка, расположенная вентральнее правой почки, если не считать дорсально расположенную ободочную кишку. После обнаружения двенадцатиперстной кишки следует продолжить исследование в краниальном направлении в область локализации поджелудочной железы, а затем каудально в направлении дистальной правой доли в поисках гипоэхогенных участков. В норме панкреатико-дуоденальная вена проходит внутри правой доли поджелудочной железы и является удобным ориентиром. Ее не следует путать с расширенным желчным протоком.
Левая доля поджелудочной железы находится у ворот селезенки, располагаясь медиально и чуть каудальнее селезенки и краниальнее левой почки. У кошек кровеносные сосуды расположены по периферии, поэтому проток поджелудочной железы расположен центрально.
Ультразвуковое исследование панкреаса относится к специфическим методам диагностики панкреатита и основывается на характерных проявлениях, которые удается обнаружить во время ультразвукового сканирования; при этом его результаты во многом зависят от профессионализма специалиста визуальной диагностики. Ниже перечислены основные характерные проявления панкреатита при УЗИ:
Особого внимания заслуживает вопрос распространения воспалительных процессов в поджелудочной железе у собак и кошек. В то время как у собак большинство патологических признаков обнаруживаются в области правой доли поджелудочной железы, у кошек они более равномерно распределяются между левой и правой долями (рис. ). Частью ультразвукового исследования собаки или кошки с заболеванием поджелудочной железы является идентификация вторичных проявлений панкреатита (в том числе обструкцию желчных протоков), метастазов и последствий васкулита.
Неоплазию поджелудочной железы обычно не видно на рентгеновском снимке, а при проведении ультразвукового исследования ее крайне сложно отличить от воспаления. Рентгенографическими наиболее распространенными признаками неоплазии
У животного диагностирован сахарный диабет, из анамнеза: рвота и диарея в течение одного дня. Обратите внимание на гипоэхогенную поджелудочную железу (*), находящуюся ниже стенки брюшной полости справа (стрелка) и окруженную гиперэхогенным перипанкреальным скоплением жировой ткани (белые треугольники)
У этой кошки развился еще один острый приступ рвоты с нарушением координации. Обратите внимание на слабо различимые гипоэхогенные участки поджелудочной железы и гиперэхогенного перипанкреального жирового слоя, прилегающего к селезенке и левой почке при ультразвуковом исследовании поджелудочной железы у собак и кошек. Ширина поджелудочной железы в самой ее тонкой части составляет 1,25 см (показано звездочками) являются множественные метастазы в органы брюшной полости (печень и лимфатические узлы) и легкие.
Ультразвуковыми признаками также являются метастазы и часто инфильтраты, потеря слоев у двенадцатиперстной кишки. Гипоэхогенная картина поджелудочной железы на фоне лимфаденопатии и метастазов в печени с большой долей вероятности позволяет предположить первичную неоплазию в поджелудочной железе.
vetconsultplus.ru
В.Д.Алферова ветеринарный врач эксперт УЗД ИВЦ МВА.
Перевод оригинальной статьи Elizabeth Huynh DVM, Clifford R. Berry DVM, DACVR, University of Florida «Abdominal Ultrasonography: The Pancreas».
Поджелудочная железа – это дольчатый, тонкий удлиненный орган, который разделен на три части: правую долю, левую долю и тело. Это одна из самых сложных структур для идентификации у здорового пациента из-за схожей эхогенности и эхоструктуры поджелудочной железы и прилегающей брыжейки и жира.
Знание анатомических ориентиров является ключом к идентификации поджелудочной железы в норме и должно позволять, по крайней мере, визуализацию области, где должна находиться поджелудочная железа, если не удается непосредственно визуализировать поджелудочную железу. Существуют анатомические различия между собакой и кошкой.
Пациенты с панкреатитом часто имеют сильную боль в эпигастральной области и сопротивляются надавливанию датчиком, которое необходимо оказывать для визуализации области интереса. Поэтому, при необходимости, следует использовать подходящую седацию и анальгезию для улучшения качества изображения и точности диагностики.
Правая доля - наибольшая доля у собак, располагается параллельно и каудально нисходящей двенадцатиперстной кишке. Эту долю можно исследовать из вентрального или бокового доступа. При использовании вентрального доступа, датчик устанавливается справа медиальнее 13-го ребра и наклоняется дорсально и краниально, чтобы получить проекцию правой почки в длинной оси. Направляем датчик медиально, выводим нисходящую двенадцатиперстную кишку. Перемещение датчика медиальнее нисходящей двенадцатиперстной кишки позволяет исследовать зону расположения правой доли поджелудочной железы (РИС. 1).
РИСУНОК 1. Парасагиттальное изображение правой доли поджелудочной железы (калиперы) в длинной оси у 8-летней собаки. Поджелудочная железа слегка гиперэхогенна (как правило она изо- или гипоэхогенна) относительно окружающей брыжейки.
У собаки панкреатодуоденальная вена может быть анатомическим ориентиром для визуализации правой доли поджелудочной железы, прилежащей к двенадцатиперстной кишке. Чтобы получить изображение правой доли поджелудочной железы в поперечном сечении, сначала двенадцатиперстная кишка исследуется в длинной оси, затем датчик поворачивается на 90 градусов, чтобы получить поперечное сечение двенадцатиперстной кишки, а правая доля будет видна в виде треугольной структуры, непосредственно прилегающей к двенадцатиперстной кишке (РИС. 2).
РИСУНОК 2. Поперечное КТ-изображение на уровне краниальной нисходящей двенадцатиперстной кишки у собаки (дорсально - внизу изображения, правая сторона пациента на изображении слева) (A). Правая доля поджелудочной железы (белая стрелка) визуализируется как треугольная структура вдоль дорсальной поверхности нисходящей двенадцатиперстной кишки (DD), а левая доля поджелудочной железы (#) находится справа от малой кривизны желудка. Поперечное ультразвуковое изображение на уровне правой почки (RK) у той же собаки, что и на рисунке 1. Нисходящая двенадцатиперстная кишка (DD) в поперечном сечении и правая доля поджелудочной железы, представляющая собой слегка гиперэхогенную треугольную структуру справа (медиальнее) от нисходящей двенадцатиперстной кишки (B). Панкреатодуоденальная вена видна как округлая анэхогенная структура между двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой. ST - желудок; CA - хвостатая доля печени.
У кошек правая доля располагается вдоль нисходящей двенадцатиперстной кишки, а затем делает крючковидный изгиб (РИС. 3). Правая доля поджелудочной железы и нисходящая двенадцатиперстная кишка у кошек ближе к срединной линии по сравнению с собакой.
РИСУНОК 3. Продольное (сагиттальное) изображение в В-режиме области медиальнее нисходящей двенадцатиперстной кишки у кошки в норме. Край правой доли (RP) поджелудочной железы можно наблюдать загнутым в краниальном направлении (белая стрелка), образующим крючок. Поджелудочная железа гипоэхогенна относительно окружающей брыжейки, в самом широком месте имеет толщину 5мм. RK - правая почка.
У собак левая доля располагается левее срединной линии, вблизи краниального полюса левой почки, редко доходит до уровня ворот селезенки. Левая доля тесно связана с большой кривизной желудка и находится в области, ограниченной краниально - желудком, каудально - поперечной ободочной кишкой, в ближнем поле - телом селезенки; тесно связана с сосудами портальной системы, относящимися к селезенке. (РИС. 4).
РИСУНОК 4. Сагиттальный реформатированный КТ-снимок брюшной полости собаки (краниально - в левой части изображения, дорсально - внизу изображения) (А). Ультразвуковой скан брюшной полости кошки в длинной оси (B). На обоих изображениях портальная вена (PV) расположена дорсально к поджелудочной железе (белая стрелка). ST- желудок; GB - желчный пузырь; CVC - каудальная полая вена; LI - печень.
У кошки левая доля поджелудочной железы больше правой и оканчивается близко к воротам селезенки (РИС. 5).
РИСУНОК 5. Поперечный ультразвуковой скан левого эпигастрия кошки каудальнее желудка (ST): вдоль изображения представлена левая доля поджелудочной железы (LP) в длинной оси. Левая доля поджелудочной железы не изменена, имеет толщину 4 мм (белые стрелки) и гипоэхогенна по отношению к окружающей брыжейке; брыжейка так же не изменена. Селезенка расположена вне плоскости сканирования справа от изображения.
Тело поджелудочной железы располагается в области, где правая и левая доли соединяются вместе; сразу вентрально к воротной вене и общему желчному протоку. Иногда проток поджелудочной железы визуализируется как две тонкие гиперэхогенные линии на расстоянии 1 мм друг от друга, которые находятся в центре поджелудочной железы.
В отличие от собак, у кошек тело поджелудочной железы, как и пилородуоденальное соединение, находятся ближе к срединной линии (РИС. 6).
РИСУНОК 6. Дорсальный КТ-скан брюшной полости и каудальной части грудной клетки кошки с хилезным плевральным выпотом (PE) (краниально - в верхней части изображения, левая сторона пациента - на изображении справа) (A). Тело и левая доля поджелудочной железы (красные стрелки) расположены вентрально к воротной вене (PV). Косая плоскость сканирования у кошки: изображение в длинной оси гипоэхогенной левой доли поджелудочной железы (белые стрелки), окружающая брыжейка гиперэхогенна (B). Поджелудочная железа имеет толщину 6 мм, диаметр протока поджелудочной железы (PD) составляет 1,7 мм, оба замера считаются нормальными для кошки. ST - желудок; SP - селезенка; PV - селезеночная часть портальной вены дорсальнее левой доли поджелудочной железы.
Адекватная ультразвуковая визуализация поджелудочной железы в значительной степени зависит от навыков оператора и знаний региональной анатомии. Поджелудочная железа представляет собой удлиненный орган, который идентифицируют с использованием различных анатомических ориентиров: тело расположено в области пилородуоденального соединения, непосредственно вентрально к воротной вене; левая доля - каудальнее большой кривизны желудка; правая доля находится в мезодуоденуме у собаки (РИС. 7) .
РИСУНОК 7. Дорсальный КТ-скан брюшной полости собаки: визуализируются тело, правая и левая доли поджелудочной железы. Поджелудочная железа - структура формы подковы, обозначена белой стрелкой. ST - дно желудка; PY — пилорический антрум; DU - двенадцатиперстная кишка; TC - поперечная ободочная кишка.
Факторы, касаемые пациента, также играют роль в ультразвуковой визуализации. Чрезмерная аэрофагия и нарушение голодной диеты часто приводят к значительным искажениям из-за появления теней и артефактов реверберации от содержимого желудка. Эти артефакты скрывают область левой доли и тела поджелудочной железы, делая оценку этих структур сложной или невозможной, особенно у собак. В норме поджелудочная железа, если визуализируется, является изо- или слегка гипоэхогенной относительно окружающей брыжейки. Границы поджелудочной железы очерчены тонкими гиперэхогенными линиями.
С возрастом у кошек, диаметр протока поджелудочной железы может достигать 2,5 мм без признаков заболевания поджелудочной железы (РИС. 8).
РИСУНОК 8. Расширение протока поджелудочной железы (PD) у пожилой кошки без клинических или биохимических признаков заболевания поджелудочной железы. Поджелудочная железа гипоэхогенна относительно окружающей брыжейки; толщина поджелудочной железы составляет 7 мм. Диаметр протока 2,2 мм; замер находится в нормальных пределах у гериатрической кошки.
Кроме того, у возрастных кошек и реже у собак, может наблюдаться нодулярная (очаговая/узелковая) гиперплазия с фокальными гипоэхогенными очагами (3-10 мм), визуализируемыми в паренхиме поджелудочной железы (РИС. 9).
РИСУНОК 9. Поперечное сканирование левого эпигастрия возрастной кошки: левая доля поджелудочной железы с узловой гиперплазией изображена в длинной оси. Обратите внимание на нечеткие неровные края поджелудочной железы и гипоэхогенные очаги в паренхиме. Гистологически - это области узловой гиперплазии. PD - проток поджелудочной железы; PV - селезеночная часть портальной вены.
Иногда поджелудочная железа может быть диффузно гиперэхогенной, но нормальной по толщине (рис. 1 и 7). На гистопатологии у собак с гиперэхогенной поджелудочной железой выявлена нормальная паренхима и фиброз, появление которого, вероятно, связано с ранее перенесенным панкреатитом.
Наиболее распространенной патологией поджелудочной железы у кошек и собак является панкреатит. Панкреатит может иметь различные ультразвуковые проявления в зависимости от тяжести, степени и продолжительности панкреатических и парапанкреатических изменений. Обнаружение панкреатита на УЗИ может быть затруднительным, так как поджелудочная железа может казаться ультрасонографически нормальной. Нормальный вид поджелудочной железы не исключает панкреатита.
При остром панкреатите поджелудочная железа может стать увеличенной, гипоэхогенной и иметь закругленные или неровные края.
Окружающий брыжеечный жир становится гиперэхогенным с затуханием сигнала; в области воспаленной поджелудочной железы (парапанкреатически) (РИС. 10) часто появляется эхогенный выпот в количестве от небольшого до умеренного, который представляет собой перитонит и / или омыление жира. Омыление жира (сапонификация) также называется стеатит.
РИСУНОК 10. Острый панкреатит у собаки: в среднем и дальнем поле выявляется крупная гипоэхогенная масса (PA) c неровными нечеткими краями, окруженная гиперэхогенной брыжейкой (МЕ), ассоциирующейся с сапонификацией жира и перитонитом (А). При допплеровском исследовании кровоток в массе не выявлен, что соответствует некрозу. Панкреатит у кошки: поджелудочная железа (РА) увеличена, анэхогенна, с неровными нечеткими контурами; окружающая поджелудочную железу брыжейка (МЕ) имеет повышенную эхогенность (В). Изменения соответствуют локальному перитониту и стеатиту, который связан с воспалением поджелудочной железы. В области каудальнее воспаленной поджелудочной железы и брыжейки, наблюдается затухание ультразвуковых волн (АТ), вторичное к острому локальному стеатиту.
Омыление парапанкреатического брыжеечного жира возникает в результате локального выделения ферментов поджелудочной железы и может вызывать мультифокальные области дистрофической минерализации вокруг поджелудочной железы, представляющие собой небольшие гиперэхогенные структуры с эхотенью (РИС. 11).
РИСУНОК 11. Дистрофическая минерализация (белые стрелки / MI с дистальным акустическим затенением) в областях предшествующей сапонификации жира, вследствие панкреатита у собаки. Просвет нисходящей двенадцатиперстной кишки (DD) расширен жидкостным содержимым - непроходимость (илеус), связанная с текущим приступом панкреатита. ПА - поджелудочная железа; PV - портальная вена.
Стенка двенадцатиперстной кишки и / или желудка может быть утолщена из-за вторичного воспаления этой области. Может отмечаться локальная паралитическая непроходимость кишечника и гофрированность стенок двенадцатиперстной кишки (РИС. 12). Дифференциация слоев стенки снижается, но нет полной потери слоев, как при неопластических процессах желудка и двенадцатиперстной кишки. Редко в процесс может быть вовлечена ободочная кишка (восходящая или поперечная).
РИСУНОК 12. Гофрированность нисходящей двенадцатиперстной кишки у собаки с панкреатитом в правой доле. Двенадцатиперстная кишка является гофрированной, из-за воспаления области вокруг железы. Брыжейка, окружающая двенадцатиперстную кишку, гиперэхогенна в результате фокального стеатита и перитонита.
У некоторых собак и кошек результаты ультразвукового исследования отстают от клинических признаков, и первоначальное УЗИ может не выявить патологий. И наоборот, повторное ультразвуковое сканирование может выявить серьезные изменения, в то время как клинически пациент чувствует себя хорошо и более не имеет нарушений аппетита. Кроме того, панкреатит может быть вызван опухолью поджелудочной железы, поэтому повторное УЗИ через 2 недели после панкреатита может быть полезным у пациентов старшего возраста для оценки неопластических процессов.
У кошек панкреатит часто сопровождается липидозом печени, воспалительным заболеванием кишечника и холангиогепатитом. Присутствие единовременно воспалительного заболевания кишечника, холангиогепатита и панкреатита является распространенным симптомокомплексом кошачьего триадита; поэтому желудочно-кишечный тракт и печень должны быть тщательно исследованы у кошек с панкреатитом.
В случаях некротизирующего панкреатита могут быть выявлены гипо- или анэхогенные участки в паренхиме - зоны кровоизлияний и некроза. Рекомендовано использовать цветной или энергетический допплер для оценки кровотока в затронутых областях поджелудочной железы, чтобы исключить некротизирующий панкреатит. Артефакты движения часто делают точное допплерографическое обследование у пациентов с эпигастральной болью затруднительным.
Возможные осложнения панкреатита включают кисты поджелудочной железы (ретенционные или псевдокисты) и абсцессы. Кистозные поражения поджелудочной железы - округлые, анэхогенные структуры, имеющие артефакт дистального усиления; однако невозможно дифференцировать между собой врожденные кисты, псевдокисты, связанные с кавитацией от панкреатита, и ретенционные кисты, связанные с обструкцией протока.
Появление абсцесса поджелудочной железы аналогично возникновению других внутрибрюшных абсцессов. Абсцессы ассоциированы с дистальной акустической тенью, кроме того, могут иметь толстую неоднородную стенку, что связанно с воспалением по периферии от патологического очага (резко гиперэхогенный жир и эффузия), а также могут проявлять артефакт реверберации в случае выделения газа анаэробами.
Другим распространенным последствием панкреатита является внепеченочная обструкция общего желчного протока, что приводит к расширению общего желчного протока, пузырного протока, желчного пузыря и, в конечном счете, вне- и внутрипеченочных желчных протоков (РИС. 13).
РИСУНОК 13. Панкреатит, который привёл к внепеченочной обструкции желчного протока у собаки. Желчный проток (BD) аномально расширен, вторично по отношению к воспалению поджелудочной железы на уровне входа желчного протока в дуоденальный сосочек (не показан на этом изображении). Наблюдается заметное увеличение правой доли поджелудочной железы с масс-эффектом (МА) относительно тела поджелудочной железы (PA).
В случае хронического панкреатита поджелудочная железа может быть гиперэхогенной или гетерогенной (гипер- и гипоэхогенные области) и утолщена с воспалительными изменениями парапанкреатической области.
У кошек с хроническим панкреатитом развивается дилатация протока поджелудочной железы, хотя, как упоминалось выше, дилатация наблюдается в норме у возрастных кошек.
У собак и кошек с гипоальбуминемией или портальной гипертензией может присутствовать отек поджелудочной железы. Скопление жидкости в междольковых перегородках поджелудочной железы проявляется ультрасонографически как наличие анэхогенных областей, которые делят железу, что приводит к появлению характерных «тигровых полос».
Может быть трудно дифференцировать неоплазию поджелудочной железы от абсцессов, некроза и острого панкреатита. Неоплазия поджелудочной железы может быть экзокринной (например, аденокарциномы) и эндокринной (например, опухоли бета-клеток или инсулиномы). Дифференциация между неоплазией поджелудочной железы и узловой гиперплазией затруднена, поскольку они имеют аналогичные ультрасонографические характеристики. Однако, единичный очаг, превышающий 2 см в диаметре, скорее всего, является неопластическим, тогда как узловая гиперплазия обычно представляет собой множественные некрупные гипоэхогенные узлы. Аденокарциномы могут визуализироваться как гипоэхогенные или гетерогенные образования без признаков парапанкреатического воспаления. Данные образования развиваются внутри тела поджелудочной железы; они могут сдавливать общий желчный проток, вторгаться в соседние желудочно-кишечные структуры и часто метастазировать в печень (там узлы могут быть похожими на мишень, с гипоэхогенным ободком по периферии и изо- или гиперэхогенным центром). Масса может иметь дистрофическую минерализацию, связанную с опухолью.
Признаки злокачественности новообразований поджелудочной железы включают лимфаденопатию и метастазы в другие органы брюшной полости, брыжейку и перитонеальные поверхности (карциноматоз). В случае карциноматоза, гипоэхогенные узелки будут наблюдаться вдоль париетальных и висцеральных перитонеальных поверхностей (РИС. 14).
РИСУНОК 14. Гипоэхогенное образование поджелудочной железы (МА), размерами 2 х 4 см у кошки, по ТИБ диагностирована аденокарцинома поджелудочной железы (А). Множественные гипоэхогенные узлы (No) на висцеральной поверхности брыжейки (ME) (B). На этом изображении присутствует небольшое количество перитонеального выпота (EF).
Другие типы опухолей, о которых сообщалось у собак и кошек включают кистаденому, метастатическую карциному и лимфому. Реже эндокринные опухоли (например, инсулинома) встречаются как гипоэхогенные узлы или массы в паренхиме поджелудочной железы. К моменту точного диагностирования инсулиномы, метастазирование чаще всего уже происходит, и в этих случаях необходимо тщательное изучение региональных лимфатических узлов и печени для выявления метастатических поражений. Лимфатические узлы с метастазами будут увеличены и гипоэхогенны. Как и при панкреатической карциноме, метастазы инсулиномы могут образовывать гипоэхогенные образования или очаги-мишени в паренхиме печени (РИС. 15).
РИСУНОК 15. Гипоэхогенный дольчатый 1,5 см узел (МА) размером 1,7 х 2,3 см в теле поджелудочной железы (А) с множественными очагами-мишенями (белые стрелки) по всей папренхиме печени (сканирование в длинной оси) у возрастной собаки (В ). ТИАБ из очагов в поджелудочной железе и печени выявила метастатическую нейроэндокринную опухоль, соответствующую инсулиноме. ST - желудок.
Систематическое исследование поджелудочной железы, основанное на нормальной анатомии, является рутинной частью полного абдоминального сканирования. Распространеные заболевания поджелудочной железы у собак и кошек могут не сразу проявляться на УЗИ, поэтому, для некоторых пациентов может быть полезно повторное ультразвуковое сканирование или дополнительная диагностика.
Вернуться к списку
vetacademy.ru
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СОБАК И КОШЕК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ
Д.И. Есина, И.Ю. Первухина, С.Б. Селезнев
Кафедра анатомии, физиологии и хирургии животных Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8/2, Москва, Россия, 117198
В статье рассматриваются вопросы ультразвуковой диагностики поджелудочной железы собак и кошек с позиций морфологического анализа и последующей клинической трактовки полученных результатов. Изложена адаптированная методика применения ультразвукового исследования для мелких животных и разработан алгоритм ее проведения в условиях ветеринарных клиник мегаполиса.
Ключевые слова: поджелудочная железа, морфология, анатомия, гистология, ультразвуковая диагностика, собаки, кошки.
Введение. Дальнейшее развитие и становление ветеринарной медицины мелких домашних животных настоятельно диктует необходимость разработки новых методик прижизненного исследования морфологии различных структур организма с позиций клинического анализа [2; 4; 7]. При исследовании собак и кошек с клиническими признаками нарушения пищеварения большое значение приобретает визуальная диагностика, которая на сегодняшний день является более информативным методом исследования, чем рентгенография [3; 8].
Морфологические нарушения поджелудочной железы у собак и кошек обнаруживаются все чаще и чаще, и ультразвуковое исследование брюшной полости играет существенную роль в их дифференциальном диагнозе [1; 9]. Нормальная поджелудочная железа — маленький неприметный орган, по эхогенности сравнимый с окружающей брыжейкой и иногда сложно поддающийся идентификации. Однако для идентификации и оценки этого органа важно знать топографо-анатомические ориентиры, к которым относятся воротная вена печени и другие крупные кровеносные сосуды, а также двенадцатиперстная кишка и желудок. Ультразвуковое исследование часто используется для диагностики заболеваний и патологий поджелудочной железы, таких как, например, панкреатит, псевдокисты, абсцессы, новообразования и узелковая гиперплазия [5; 9]. Более редкие патологии включают экзокринную недостаточность, панкреолитиаз, врожденные аномалии и воспалительный отек поджелудочной железы.
К сожалению, ультразвуковая картина при разных заболеваниях поджелудочной железы может иметь похожие особенности, а возрастные изменения могут имитировать картину заболевания [6; 8]. С другой стороны, при заболеваниях поджелудочной железы может и не быть изменений, видимых при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Таким образом, результаты УЗИ следует интерпретировать
с учетом клинических симптомов, анамнеза и результатов лабораторных исследований. Для окончательного диагноза может потребоваться цитология или гистология биопсийного материала. Несмотря на эти ограничения, ультразвуковое исследование является ценным методом диагностики заболеваний поджелудочной железы, может использоваться для взятия пункции и биопсии, а также для контроля результатов лечения.
Материал и методики исследований. Исследование проводили на кафедре анатомии, физиологии и хирургии животных Российского университета дружбы народов и на базе ветеринарной клиники «Тровет» с сентября 2008 г. по апрель 2010 г.
В исследование включали собак (сук и кобелей) и кошек (самцов и самок) старше 1 года. У всех животных этого возраста, поступавших на ультразвуковое исследование брюшной полости, собирали анамнез, обращая внимание на сведения о патологии поджелудочной железы. В исследование включали как клинически здоровых животных, так и больных. Специфические показания для исследования поджелудочной железы включали такие клинические проявления, как рвота, анорексия, потеря массы тела, боли в животе, желтушность, не поддающийся терапии сахарный диабет и гипогликемию. В клинический анализ также были включены данные о массе тела, толщине стенки желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок, так как заболевания поджелудочной железы могут сопровождаться сопутствующими нарушениями других органов, например, гепато-билиарной системы, желудочно-кишечного тракта или почек. Собак делили на 5 групп в зависимости от массы тела. Всего было исследовано 97 собак и кошек с массой тела от 2 до 64 кг. Ультразвуковое исследование приводили аппаратом Aloka 1400 с микроконвесными датчиками 5 и 7,5 МГц.
Техника ультразвукового исследования поджелудочной железы. Нормальная поджелудочная железа плохо видна при ультразвуковом исследовании; ее можно увидеть у кошек и маленьких собак, но бывает сложно или невозможно выделить у крупных собак из-за топографо-анатомических теней окружающих органов.
Идентификацию этого органа осложняют его нечеткие границы, а также сходство с окружающим брыжеечным жиром по эхогенности и структуре паренхимы. Газ или содержимое в соседних сегментах желудочно-кишечного тракта также могут мешать ультразвуковой оценке. Для идентификации и исследования поджелудочной железы важно знать ее расположение и соответствующие анатомические ориентиры (рис. 1).
Имеются некоторые основные различия ультразвуковой картины поджелудочной железы у собак и кошек. У собак правая доля видна лучше, чем левая. У кошек тело и левая доля поджелудочной железы видны лучше, чем правая доля. У собак редко удается увидеть протоки поджелудочной железы, тогда как у кошек они обычно бывают видны.
Основным местом впадения системы протоков поджелудочной железы у кошек является большой сосочек двенадцатиперстной кишки, в то время как у собак это малый сосочек, который редко удается увидеть (табл. 1).
Рис. 1. Схематическое изображение поджелудочной железы и связанных с ней ориентиров
Тело поджелудочной железы (В) соединяет левую долю и правую долю (RR). Левая доля расположена каудаль-нее желудка ^^ и проходит вдоль селезеночной вены. Правая доля проходит вдоль нисходящей части двенадцатиперстной кишки (Duod). Проток поджелудочной железы (PD) — главный проток у кошек, оканчивающийся у большого сосочка двенадцатиперстной кишки вместе с общим желчным протоком (CBD). Добавочный проток поджелудочной железы (APD) — главный проток у собак, оканчивающийся у малого сосочка двенадцатиперстной кишки. SP — селезенка; LK — левая почка; RK — правая почка; GB — желчный пузырь
Таблица 1
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы собак и кошек в норме
Часть, которую легче всего идентифицировать Собаки Кошки
Правая доля Тело и левая доля
Анатомические ориентиры Двенадцатиперстная кишка Воротная вена (тело) и селезеночная вена, расположенная каудаль-нее желудка (левая доля)
Толщина 1 см 0,5—0,9 см (тело/левая доля) 0,3—0,6 см (правая доля)
Основное место впадения в двенадцатиперстную кишку Малый сосочек Большой сосочек
Проток поджелудочной железы Не виден 0,5—2,5 мм
Кровеносные сосуды поджелудочной железы Видимы Обычно не видны
У собак для визуализации правой доли поджелудочной железы удобнее всего найти двенадцатиперстную кишку в поперечной проекции, прилежащую к правой брюшной стенке, и правую почку. Поджелудочная железа прилегает к медиальной и вентральной частям двенадцатиперстной кишки. Правая доля имеет треугольную форму, ее эхогенность равна или немного меньше эхогенности окружающего брыжеечного жира. Размеры варьируют: ширина у собак типа бигля составляет от 1 до 3 см, а толщина — до 1 см.
У большинства собак в центре поджелудочной железы удается увидеть одну или две круглых анэхогенных структуры, трубчатых в сагиттальной проекции, а при Доплер-исследовании обнаруживается сигнал, соответствующий потоку: это ветви панкреато-дуоденальной вены и артерии. Малый сосочек двенадцатиперстной кишки представляет собой основное место соединения системы протоков поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки у собак; изредка его
удается увидеть в виде маленького узелка на стенке двенадцатиперстной кишки. Протоки двенадцатиперстной кишки у собак обычно не видны. После осмотра правой доли поджелудочной железы можно перейти к телу и левой доле.
Тело поджелудочной железы расположено дорсо-каудально от привратника в непосредственной близости к воротной вене, а левая доля расположена между желудком и поперечной ободочной кишкой. У здоровых собак часто бывает сложно идентифицировать эти части.
У кошек тело поджелудочной железы и левая доля видны лучше, чем правая доля. Для идентификации и начального исследования датчик располагают в поперечной плоскости на краниальной брюшной стенке. Воротная вена визуализируется в поперечной проекции как анэхогенная структура диаметром примерно 0,4—0,5 см, с током крови при доплеровском исследовании.
Проведя датчик вдоль воротной вены до уровня каудальной границы желудка, можно найти тело поджелудочной железы, расположенное вентральнее сосуда. Оно выглядит как структура размером примерно 0,5—0,9 см с эхогенностью, равной или немного меньшей, чем у окружающего брыжеечного жира. Левая доля поджелудочной железы расположена каудальнее желудка, краниальнее поперечной ободочной кишки и по ходу селезеночной вены от медиальной части селезенки до воротной вены. По эхогенности она сходна с телом поджелудочной железы, ее диаметр обычно составляет 0,4—1,0 см. Проток поджелудочной железы часто удается увидеть в ее центральной части в виде анэхогенной трубчатой структуры шириной 0,5—2,5 мм.
В отличие от сосудов поджелудочной железы, в протоках не обнаруживается тока жидкости при доплеровском исследовании. Показано, что ширина протока поджелудочной железы у кошек значительно увеличивается с возрастом. Правая доля поджелудочной железы меньше (0,3—0,6 см) и поддается идентификации сложнее левой. От места соединения с телом поджелудочной железы она идет вдоль нисходящей части двенадцатиперстной кишки каудально, часто удается увидеть проток поджелудочной железы, расположенный центрально.
Большой сосочек двенадцатиперстной кишки представляет собой основной участок впадения системы протоков поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку у кошек; он часто бывает виден как маленький узелок на стенке двенадцатиперстной кишки. Малый сосочек двенадцатиперстной кишки обычно не виден.
Результаты исследований. При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы важно помнить, что при разных заболеваниях могут наблюдаться похожие изменения. Окончательный диагноз определенного заболевания поджелудочной железы редко удается поставить только по картине при ультразвуковом исследовании. Кроме того, случайные или нормальные возрастные изменения могут имитировать картину заболевания поджелудочной железы, а при заболевании видимых изменений может и не быть. Результаты ультразвукового исследования следует интерпретировать с учетом симптомов, анамнеза и лабораторных исследований. Обычно для постановки окончательного диагноза требуется цитология или гистология биопсийного материала.
Ультразвуковая картина при панкреатите. Воспаление поджелудочной железы на основании сочетания клинических признаков и патологических критериев делится на острое и хроническое. Острый панкреатит характеризуется внезапным появлением симптомов с незначительными или непостоянными патологическими изменениями. При хроническом панкреатите постоянное воспаление приводит к необратимым морфологическим изменениям и, возможно, необратимому нарушению функции поджелудочной железы.
Острый панкреатит — относительно частое заболевание у собак [3; 7]. При ультразвуковом исследовании поджелудочная железа увеличена, неправильной формы, гипоэхогенна и иногда может выглядеть как новообразование. Часто видна гиперэхогенная окружающая брыжейка, указывающая на стеатит, некроз жировой ткани и очаги выпота в брюшную полость (рис. 2).
Рис. 2. Ультразвуковая картина острого панкреатита у 6-летнего йоркширского терьера
На изображении правой краниальной части брюшной полости в сагиттальной плоскости видно увеличение правой доли поджелудочной железы в виде плотного образования и гипоэхогенная паренхима. Поджелудочная железа окружена гиперэхогенным жиром, что отражает стеатит и некроз жировой ткани. Двенадцатиперстная кишка складчатая, структура слоев ее стенки изменена, что характерно для воспаления
Другие возможные изменения при ультразвуковом исследовании включают складчатость двенадцатиперстной кишки, кишечник со слабой моторикой, растянутый жидкостью или газом (паралитическая непроходимость), а также признаки внепеченочной обструкции желчевыводящих путей. Во время исследования у собак возможна болевая реакция.
Важно помнить, что отсутствие выраженных изменений на ультразвуковой картине не исключает панкреатита. Следовательно, при подозрении на панкреатит по клиническим признакам и нормальной картине при ультразвуковом исследовании следует повторить исследование через 2—4 дня, так как выраженность изменений обычно увеличивается со временем. Повторное ультразвуковое исследование также полезно для контроля эффективности лечения и прогресса или разрешения воспалительного процесса.
Ультразвуковая картина при панкреатите у кошек может быть сходна с таковой у собак. Однако эти изменения непостоянны, и, по опубликованным данным [3; 5; 8], чувствительность УЗИ для диагностики панкреатита у кошек лежит в диапазоне от 11 до 67%.
Хронический панкреатит может сопровождаться уменьшением размеров поджелудочной железы, разной степенью неравномерности эхогенности паренхимы, узелковой эхоструктурой, акустическими тенями за счет обызвествления и рубцевания, а также неравномерным расширением протоков поджелудочной железы. Однако точность метода ультразвукового исследования для диагностики хронического панкреатита еще полностью не выяснена и требует дальнейших исследований.
Ультразвуковая картина псевдокист и абсцессов поджелудочной железы.
Псевдокисты и абсцессы поджелудочной железы могут образоваться вследствие панкреатита. Они могут выглядеть как поражения различного размера от круглой до неравномерной формы, заполненные жидкостью, или плотные образования в области поджелудочной железы. Они могут иметь тонкие или толстые стенки и анэхогенное или эхогенное содержимое. Часто виден прилегающий жир, ослабляющий ультразвуковой сигнал.
Дифференцировать очаги некроза, псевдокисты и абсцессы при УЗИ обычно не удается. Кроме того, новообразования поджелудочной железы могут давать сходную картину или сопровождаться абсцессами, некрозом поджелудочной железы или панкреатитом. Иногда наличие сильно гиперэхогенных очагов с дисталь-ными артефактами, обусловленными реверберацией, позволяет обнаружить скопление газа и диагностировать абсцесс поджелудочной железы. В прочих случаях для оценки природы поражения следует сделать пункцию с посевом содержимого и при наличии клинических показаний начать соответствующую терапию.
Ультразвуковая картина при опухолях поджелудочной железы и узелковой гиперплазии. Опухоли поджелудочной железы у собак и кошек встречаются редко [2; 5; 8]. Наиболее распространенной экзокринной опухолью поджелудочной железы является аденокарцинома; реже встречаются аденома, лимфо-саркома, плоскоклеточный рак, лимфангиосаркома и веретеновидноклеточная саркома. Наиболее распространенной эндокринной опухолью поджелудочной железы является инсулинома. Диагностика экзокринных опухолей поджелудочной железы сложна, так как клинические признаки и результаты анализов крови неспецифичны и могу оставаться в норме.
Наиболее распространенным изменением, видимым при ультразвуковом исследовании, являются узелки в поджелудочной железе или около нее либо плотные образования различного размера и эхогенности (рис. 3).
Другие распространенные изменения включают множественные узелки, увеличение поджелудочной железы, выпот в брюшную полость и внепеченочную обструкцию желчевыводящих путей. Возможные сложности при визуальной диагностике новообразований поджелудочной железы включают нормальную картину при ультразвуковом исследовании, новообразования соседних структур, прорастающие или граничащие с поджелудочной железой, изменения лимфатических узлов в непосредственной близости от поджелудочной железы, сходную ультразвуковую картину при панкреатите и новообразованиях, а также при злокачественных новообразованиях и узелковой гиперплазии. Насколько нам известно, научных работ, оценивающих чувствительность и специфичность ультразвукового
исследования для диагностики новообразований поджелудочной железы у кошек, пока не опубликовано. По данным одного исследования [5], единственным видимым на УЗИ изменением, уникальным для злокачественного новообразования поджелудочной железы, был одиночный узелок или плотное образование, размер которого, по крайней мере, в одном направлении превышал 2 см, однако это было обнаружено лишь у 4 из 14 кошек. По опубликованным данным, чувствительность УЗИ для обнаружения новообразований поджелудочной железы у собак составляет 75%, а метастазов — 55% [4; 8; 9].
Рис. 3. Ультразвуковая картина рака поджелудочной железы у 7-летней персидской кошки
В поперечной плоскости видно однородное гипоэхогенное образование, связанное с правой долей железы (показано стрелками) и смещающее нисходящую часть двенадцатиперстной кишки
Лимфу от поджелудочной железы фильтруют селезеночные, печеночные, пан-кретодуоденальные и тощекишечные лимфатические узлы, собирающие лимфу также от других структур брюшной полости, что затрудняет оценку распространения метастазов. Метастазы в печень могут быть видны как гипоэхогенные узелки.
Тем не менее, при наличии узелков в печени возможно множество дифференциальных диагнозов, и для дальнейшей оценки природы изменений необходима цитология или гистология биопсийного материала. Иногда видны метастазы в брыжейку (карциноматоз) в виде многочисленных гипоэхогенных узелков, связанных с соединяющей брюшиной (рис. 4). Часто это сопровождается выпотом в брюшную полость.
Рис. 4. Карциноматоз вследствие аденокарциномы поджелудочной железы
(та же кошка, что и на рис. 3). Видны многочисленные гипоэхогенные узелки по всей брюшной полости (показаны стрелками), что характерно для метастатического распространения
Узелковая гиперплазия поджелудочной железы часто обнаруживается случайно у старых собак и кошек. По данным одного исследования, изменения, сравнимые с узелковой гиперплазией, наблюдались у 12 из 57 кошек. Признаки узелковой гиперплазии поджелудочной железы были обнаружены у 80,2% собак, при этом выявлена значительная положительная корреляция с возрастом. Ультразвуковые особенности узелковой гиперплазии поджелудочной железы у кошек включают наличие узелков диаметром до 1 см и увеличение железы. Поскольку такие изменения возможны и при злокачественных опухолях, желательно сделать биопсию или цитологию для постановки окончательного диагноза. Насколько нам известно, ультразвуковая картина при узелковой гиперплазии поджелудочной железы у собак пока не описана в литературе, но можно предположить, что она будет подобна таковой у кошек.
Ультразвуковая картина прочих аномалий и нарушений поджелудочной железы. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) характеризуется потерей ацинарных клеток, приводящей к мальабсорбции в результате недостаточного образования пищеварительных ферментов. Спонтанная атрофия ацинарных клеток является наиболее частой причиной ЭНПЖ у собак, тогда как у кошек преобладающей причиной является панкреатит. Однако в литературе не описана ультразвуковая картина у собак с ЭППЖ. Описана неоднородность паренхимы и узелки в поджелудочной железе у двух кошек [7; 10].
Описана ультразвуковая картина панкреатолитиаза у двух кошек. Камни располагались в системе протоков поджелудочной железы, были гиперэхогенными с дистальными акустическими тенями и могли закупорить проток поджелудочной железы (рис. 5).
Их наличие было связано с хроническим заболеванием поджелудочной железы, например хроническим панкреатитом. Псевдопузырь поджелудочной железы — редкий анатомический дефект, проявляющийся как аномальное растяжение системы протоков поджелудочной железы. Описаны изменения при ультразвуковом исследовании кошки с псевдопузырем поджелудочной железы. Он выглядел как заполненная жидкостью структура, которую можно принять за кисту
поджелудочной железы, псевдокисту, абсцесс или дополнительную структуру, например двойной желчный пузырь. Клиническое значение таких псевдопузырей неизвестно.
Рис. 5. Панкреатолитиаз и закупорка протока поджелудочной железы у 16-летней домашней короткошерстной кошки.
Видна гиперэхогенная структура диаметром около 6 мм с дистальной акустической тенью, связанная с протоком левой доли поджелудочной железы (показана стрелкой), что соответствует камню. Проток поджелудочной железы (между стрелками) расширен (ширина примерно 1 см), что характерно для закупорки
Отек поджелудочной железы может встречаться у животных с панкреатитом, портальной гипертензией или гипоальбуминемией. Скопление жидкости в меж-дольковых перегородках поджелудочной железы приводит к утолщению железы и появлению множественных линейных анэхогенных зон, разделяющих ее, создавая характерный «тигровый» вид.
Частота встречаемости и значение врожденных кист поджелудочной железы у собак и кошек неизвестны. Они описаны у кошек с поликистозом почек и печени, но могут также обнаруживаться случайно у животных без симптомов заболеваний [3; 5].
Рис. 6. Предположительно киста поджелудочной железы у 15-летней гималайской кошки
Видна анэхогенная структура с гладкими границами размером примерно 3 см с дистальным акустическим усилением, связанная с поджелудочной железой и расположенная в непосредственной близости к печени и пилородуоденаль-ному переходу. Это было обнаружено случайно у кошки без симптомов. Пункцию сделать не удалось, поэтому был поставлен предположительный диагноз кисты поджелудочной железы
Дифференциальные диагнозы при кистоподобных изменениях включают ре-тенционные кисты в результате закупорки протока поджелудочной железы, псевдокисты или абсцессы вследствие панкреатита или кистозные новообразования, такие как кистаденокарцинома.
Выводы
Топографо-анатомическими ориентирами поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании брюшной полости у собак является двенадцатиперстная кишка, а у кошек — воротная вена печени и селезеночная вена.
В связи с непосредственной близостью поджелудочной железы к желудку и двенадцатиперстной кишке ультразвуковое исследование лучше проводить натощак во избежание артефактов, обусловленных газом и кишечным содержимым.
Ультразвуковое исследование не должно ограничиваться только поджелудочной железой, так как ее патология может вызвать осложнения, затрагивающие другие органы (например, метастазы или внепеченочную обструкцию жел-чевыводящих путей).
ЛИТЕРАТУРА
[1] Слесаренко Н.А., Бабичев Н.В. Анатомия собаки. Висцеральные системы (спланхнология). — СПб.: Лань, 2004.
[2] Иванов В.В. Клиническое ультразвуковое исследование органов брюшной и грудной полости у собак и кошек. Атлас. — М.: Аквариум, 2007.
[3] Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. — М.: Ви-дар, 2003.
[4] Фольмерхаус Б., Фревейн Й. Анатомия собаки и кошки. — М.: Аквариум, 2003.
[5] Burk R.L., Feeney D.A. Small animal radiology and ultrasonography. — Philadelphia, PA. WB Saunders Co., 2003.
[6] Delaney F., O'Brien R.T., Waller K. Ultrasound evaluation of small bowel thickness compared to weight in normal dogs // Veterinary Radiology & Ultrasound. — 2003. — Vol. 44 (5). — P. 577—580.
[7] Mosby E. Manual of small animal internal medicine. — N.Y.: Copyright, 2005.
[8] Nyland T.G., Mattoon J.S. Herrgesell E.J. Ultrasound-guided biopsy in Small Animal Diagnostic Ultrasound. — Philadelphia, PA. WB Saunders Co., 2002.
[9] Seaman R.L. Exocrine pancreatic neoplasia in the cat: a case series // J Am Anim Hosp Assoc. — 2004. — Vol. 40. — P. 238—245.
[10] Heclu S., Penninck D.G., Keating J.H. Imaging findings in pancreatic neoplasia and nodular hyperplasia in 19 cats // Vet Radiol Ultrasound. — 2007. — Vol. 48. — P. 45—50.
MORPHOLOGICAL RESEARCH OF THE PANCREAS OF DOGS AND CATS WITH USE OF THE METHOD OF ULTRASONIC DIAGNOSTICS
D.I. Esina, I.J. Pervuhina, S.B. Seleznev
Department of anatomy, physiology and surgery of animals Peoples' Friendship University of Russia
Miklukho-Maklaya str., 8/2, Moscow, Russia, 117198
In article questions of ultrasonic diagnostics of a pancreas of dogs and cats from positions of the morphological analysis and the subsequent clinical treatment of the received results are considered. The adapted technique of application of ultrasonic research for fine animals is stated and the algorithm of its realization in conditions of veterinary clinics of a mega city is developed.
Key words: pancreas, morphology, anatomy, histology, ultrasonic diagnostics, dogs, cats.
cyberleninka.ru
Для диагностики панкреатита лабораторных данных недостаточно: требуется также тщательно оценить симптомы заболевания, результаты непосредственного обследования, наличие предрасполагающих факторов; правильно объяснить изменения лабораторных показателей и данные диагностических методов визуализации, особенно ультразвукового исследования. Чаще всего острый панкреатит проявляется рвотой и болями в краниальной области живота. Однако при более легком течении панкреатита рвоты и болей в животе может не развиваться. В настоящее время для выявления панкреатита наиболее информативными считают определение уровня панкреатической липазы (cPLI) и ультразвуковое исследование, однако результаты этих исследований оказываются патологическими не во всех случаях. Золотым стандартом диагностики панкреатита остается биопсия, но, с другой стороны, не воем животным целесообразно ее проводить. Цитологическое исследование эффективно для диагностики опухолей, но не панкреатита.
Клинические проявления
Клинические проявления панкреатита у животных очень различны, в зависимости от выраженности поражения поджелудочной железы. При наиболее легких поражениях заболевание может протекать субклинически или купироваться самостоятельно. При рецидивировании оно может со временем приводить к формированию хронического панкреатита. При более тяжелом течении панкреатита могут развиваться анорексия (в 91% случаев), рвота (90%), слабость (79%), боль в животе (58%), дегидратация (46%), диарея (33%). Наиболее тяжелые случаи обычно проявляются лихорадкой, респираторным дистрессом, желтухой, шоком сердечно-сосудистого генеза. В некоторых случаях на фоне панкреатита появляются кожные симптомы панникулита; впрочем, панникулит может развиваться не только при панкреатите, но и при опухолях поджелудочной железы.
При хроническом панкреатите возможны клинические проявления нарушения эндокринной или экзокринной функции железы, т. е., кроме болей в животе, могут развиться сахарный диабет или недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы.
Сбор анамнеза заболеваний
Панкреатит может развиваться у собак любого возраста, хотя на фоне избыточной массы тела и с возрастом его распространенность повышается. При сборе анамнеза заболеваний необходимо обязательно уточнить список лекарственных препаратов, принимаемых в настоящее время (например, терапию противосудорожными препаратами, особенно фенобарбиталом или калия бромидом), диету в настоящее время (поскольку заболеваемость на фоне жирной или несбалансированной диеты выше), другие предрасполагающие факторы, например, сопутствующие заболевания (поскольку на фоне гиперадренокортицизма, гипотиреоза, сахарного диабета описаны менее благоприятные исходы) и породу собаки.
Рисунок 1. Специфичная поза, которую связывают с появлением болей в краниальных отделах живота.
У некоторых животных владельцы могут отметить определенную позу, при которой передние лапы вытянуты по полу, грудина прижата к полу, а таз поднят (Рисунок 1). Считают, что такая поза свидетельствует о боли в животе.
Непосредственное обследование
Недавно опубликованы различные показатели, предназначенные для облегчения прогнозирования и определения тяжести панкреатита. Согласно этим показателям, наибольшее влияние на тяжесть и прогрессирование панкреатита имеют клинические проявления, связанные с поражением различных органов и систем. Поэтому очень важно включать в сбор анамнеза заболеваний и непосредственное обследование оценку не только общих (цвет слизистых, время наполнения капилляров, температура и т.п.), но и специализированных показателей по следующим органам и системам.
Рисунок 2. При пальпации живота можно выявить признаки болей в животе в области расположения поджелудочной железы.
Сердечно-сосудистая система: следует отдельно оценить наличие тахикардии или желудочковой тахикардии с желудочковыми комплексами, сопровождающейся дефицитом пульса на периферии. Кроме того, необходимо определить наличие гипотонии, периферических отеков, дегидратации. 1 Система дыхания: следует оценить наличие тахипноэ (более 40 дыхательных движений в минуту), одышки, респираторного дистресса. В некоторых случаях сердечные тоны и дыхательные шумы при аускультации оказываются ослаблены вследствие скопления жидкости в плевральной полости, либо в легких выявляют хрипы, свидетельствующие о развитии отека легких или пневмонии.
— Кишечник: при аускультации можно выслушать кишечные шумы (отсутствие этих шумов связано с паралитической кишечной непроходимостью). Для выявления свежей крови в кале, мелены или диареи проводят пальцевое ректальное исследование.
— Пальпация живота: это исследование имеет большое значение во всех случаях подозрения на панкреатит. Во многих случаях при пальпации удается выявить область болезненности в животе (Рисунок 2) или наличие плотного образования в краниальной части живота (которое может оказаться воспалительным, а не опухолевым). В некоторых случаях удается обнаружить скопление в брюшной полости небольшого количества жидкости.
— Печень и желчные пути: желтуха может свидетельствовать о заболевании печени или об отеке в области, прилежащей к общему желчному протоку, то есть об обструкции этого протока.
— Наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: петехии, экхимозы на слизистых или на коже, острый респираторный дистресс.
| Метод | Чувствительность (%) |
| cTLI | 33 |
| Липаза | 55 |
| Амилаза | 57 |
| Ультразвуковое исследование органов брюшной полости | 68 |
| cPU | >80 |
Таблица 1. Примерные значения чувствительности различных методов диагностики панкреатита, от наименее до наиболее чувствительных. Чувствительность метода диагностики — это частота его положительного результата у пациентов, у которых действительно имеется исследуемое заболевание. Специфичность — это частота получения отрицательного результата метода диагностики у пациентов, у которых исследуемого заболевания нет.
Клеточный состав и биохимическое исследование крови
В целом эти исследования для панкреатита неспецифичны, хотя и позволяют оценить общее состояние животного и исключить другие причины болей в животе и рвоты. Биохимические нарушения зависят от выраженности воспаления в поджелудочной железе и могут проявляться по-разному.
При анализе клеточного состава крови можно выявить изменения, свидетельствующие об острой воспалительной реакции. В 55% случаев тяжелого панкреатита выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. Однако также может развиваться лейкопения, обусловленная секвестрацией нейтрофилов в зоне воспаления или в асцитической жидкости. В сходной части случаев (59%) выявляют тромбоцитопению; также возможна анемия, свидетельствующая о диссеминированном внутрисосудистом свертывании.
При воспалении ткани поджелудочной железы описано повышение уровня белков острой фазы, например, С-ре-активного белка, причем предполагают, что оно позволяет контролировать прогрессирование панкреатита. При тяжелом течении панкреатита может запускаться диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. В этих случаях появляются следующие изменения: повышение времени свертывания крови (протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени), снижение уровней фибриногена, повышение уровня D-димера. Однако ранним показателем развития ДВС может служить снижение числа тромбоцитов в сочетании с высокими уровнями фибриногена и повышением уровня D-димера, и при снижении уровня AT III у животных необходимо начинать интенсивную терапию.
При биохимическом исследовании крови обычно выявляют умеренное повышение уровня ферментов поджелудочной железы (липазы, амилазы), электролитные нарушения (соответствующие дегидратации и рвоте), азотемию, гипоальбуминемию, гипокальциемию (обусловленную отложением кальция в областях некроза), гипергликемию. При диагностике панкреатита полезно определение уровня липазы, однако ему свойственны значительные ограничения (Таблица 1), и предполагают, что рассматривать диагноз панкреатита следует только при его повышении в 3-5 раз относительно референсного диапазона. Чувствительность определения липазы составила 73%, а специфичность — 55%. Аналогичные данные получены для амилазы — чувствительность (62%) и специфичность (57%) этого показателя не оптимальны. Поэтому считают, что определение только уровней липазы и амилазы не очень надежно для диагностики панкреатита, а повышение уровней липазы и амилазы не позволяет надежно оценивать прогноз. Кроме того, с последствиями и/или причинами панкреатита связаны также и другие биохимические показатели крови — гиперхолестерине-мия, гиперкальциемия, гипергликемия.
Для диагностики панкреатита также используют повышение уровня TU. Его чувствительность низкая, и значительных преимуществ перед другими методами при диагностике панкреатита для него не выявлено. При хроническом панкреатите со снижением массы тела и диареей развивается недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, проявляющаяся низким уровнем TU. Также в этих случаях в сыворотке может снижаться уровень витамина В12. Однако преходящее снижение уровня TLJ может наблюдаться и при остром панкреатите, и для подтверждения EPI в таких случаях это исследование необходимо повторять.
Недавно на рынке появился новый метод исследования уровня специфичной панкреатической липазы (cPU), в настоящее время доступный для большинства ветеринарных хирургических клиник. На рынке он представлен в виде экспресс-теста и в виде оборудования для количественного исследования. Панкреатит следует исключать при уровнях фермента в крови выше 400 мкг/л. Чувствительность этого метода очень высока (83%) (Sterner, 2001). Кроме того, при уровне CPLI ниже 100 мкг/л вероятность острого панкреатита у собаки оказывается очень низкой. Тем не менее, повышение концентраций фермента в сыворотке описано при гастрите, хроническом воспалительном заболевании кишечника, хронической почечной недостаточности и, возможно, вследствие индукции противосудорожными препаратами (бромидами и фенобарбиталом).
При анализе мочи выявляют повышение удельного веса мочи вследствие дегидратации. Однако при почечной недостаточности функция концентрации мочи может нарушаться, и в мочевом осадке могут содержаться слепки, а в моче — проявляться протеинурия.
В некоторых случаях может развиваться асцит. При панкреатите описано развитие экссудата, содержащего более 2,5 мг/дл белка и неразрушенные нейтрофилы.
Однако также описано появление транссудатов. Если в асцитической жидкости исследовать содержание липазы и амилазы, оно обычно оказывается выше, чем в плазме.
Диагностические методы визуализации
При рентгенографии органов брюшной полости выявляют снижение детализации структур краниального отдела брюшной полости (Рисунок 3), и в некоторых случаях картина может соответствовать объемному образованию в краниальном отделе брюшной полости. Типичными симптомами панкреатита при рентгенографии считают смещение двенадцатиперстной кишки вбок и каудальное смещение поперечной ободочной кишки. Однако эти симптомы субъективны и сами по себе не позволяют подтвердить диагноз панкреатита.
Данные рентгенографии органов грудной клетки обычно нормальны, хотя при тяжелом панкреатите описано развитие плеврального выпота.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости считают высокоспецифичным для диагностики панкреатита. Однако в 1/3 случаев панкреатита его результаты могут оказаться нормальными. Панкреатит невозможно диагностировать, просто выявив в поджелудочной железе гипоэхогенную область, поскольку у животных железа аналогично выглядит при портальной гипертензии и гипоальбуминемии. Картина поджелудочной железы при панкреатите может быть различной, в зависимости от тяжести, продолжительности и распространенности воспаления в ткани железы и окружающих тканях. При развитии некроза эхогенность поджелудочной железы обычно снижается, и она оказывается окружена областью, повышенной эхогенности (вследствие некроза околопанкреатической жировой ткани) и зоной сниженной эхогенности, вызванной скоплением жидкости и отеком. Чувствительность ультразвукового исследования, несомненно, зависит от используемой аппаратуры и от опыта исследователя, но считают, что в целом этот метод обеспечивает при диагностике панкреатита высокую (68%) чувствительность. При ультразвуковом исследовании можно осмотреть тело поджелудочной железы из вентральной зоны или с правой стороны, разместив животное лежа на спине или на боку (левом или правом) и перемещая плоскость сканирования кранио-медиальнее проксимальных нисходящих отделов двенадцатиперстной кишки и каудальнее пещеры привратника. Анатомическим ориентиром при этом может служить полая вена, поскольку она расположена дорзальнее и слева от тела поджелудочной железы. Левую долю поджелудочной железы у собак осмотреть сложнее, поскольку ее визуализацию затрудняют расположенные вблизи газовый пузырь желудка и скопление газа в поперечно-ободочной кишке. Иногда при ультразвуковом исследовании в поджелудочной железе удается выявить скопления жидкости следующего характера.
1) Псевдокисты — скопления жидкости, вызванные панкреатитом и окруженные фиброзной капсулой. Эта жидкость представляет собой секрет поджелудочной железы, поступивший из разрушенных протоков.
2) Ретенционные кисты, образующиеся при закупорке панкреатического протока.
3) Абсцессы поджелудочной железы, представляющие собой округлые скопления гноя, обычно расположенные внутри или непосредственно вблизи поджелудочной железы (иногда могут инфицироваться). Ультразвуковое исследование позволяет различать три эти типа скопления жидкости в поджелудочной железе.
Обструкция желчных протоков, вызванная воспалением в ткани поджелудочной железы с последующим развитием фиброза, может приводить к растяжению желчного пузыря и желчных протоков. Опухоли экзокринной ткани поджелудочной железы, например, аденокарцинома, развиваются из клеток ацинусов или из эпителия протоков. Хотя эти опухоли встречаются очень редко, их считают наиболее распространенным типом опухолей поджелудочной железы у собак и кошек. Обычно они развиваются в центральной части железы. По мере роста они могут сдавливать общий желчный проток и прорастать в соседние участки желудка и двенадцатиперстной кишки, а в редких случаях метастазировать в печень и региональные лимфоузлы, очень часто в форме узлов или объемных образований со сниженной эхогенностью. Кроме того, у собак и кошек описаны другие опухоли — цистаденома, метастазирующий рак, лимфома. Опухоли из эндокринной ткани поджелудочной железы, например, глюкагономы, инсулиномы, гастриномы, встречаются редко, и при ультразвуковом исследовании их обычно не выявляют. Из этой группы опухолей у собак чаще всего развиваются инсулиномы. Хотя опухоли поджелудочной железы обычно развиваются как фокальные узлы или объемные образования, надежно отличить их от панкреатита или узловой гиперплазии железы по ультразвуковым данным невозможно.
С) Биопсия и цитологическое исследование
Биопсию считают наиболее надежным методом подтверждения диагноза панкреатита. Хотя панкреатит можно заподозрить при осмотре поверхности железы при обзорной лапароскопии, обычно для подтверждения диагноза приходится проводить биопсию. Размер поджелудочной железы не позволяет исключить это заболевание. При панкреатите результат биопсии не всегда позволяет установить диагноз, поскольку поражение локализовано в железе неравномерно, и результат зависит от того, насколько изменения в участке, в котором проведена биопсия в типичны для ее поражения.
sarhive.ru
ВЕТЕРИНАРИЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СОБАК
ПРИ ПАТОЛОГИИ
Д.И. Есина1, С.Б. Селезнев1, Е.В. Куликов
кафедра анатомии, физиологии и хирургии животных 2Кафедра сертификации, стандартизации и ветсанэкспертизы Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8/2, Москва, Россия, 117198
В статье рассмотрены исследования, в результате которых установлены топографо-анатоми-ческие особенности поджелудочной железы собак с позиции ультразвуковой диагностики. Разработан алгоритм исследования поджелудочной железы у собак на предмет патологии (детальный осмотр парапанкреатических тканей и самой железы; осмотр всех отделов брюшной полости на предмет свободной жидкости и инфильтратов; осмотр плевральных полостей и полости перикарда на наличие выпота; детальный осмотр желчных протоков; прицельный осмотр сосудов системы воротной вены; исследование забрюшинного пространства).
Ключевые слова: поджелудочная железа, морфология, анатомия, гистология, ультразвуковая диагностика, собаки, патологический процесс.
Введение. В настоящее время все большее место в структуре патологии мелких домашних животных занимают нарушения функций поджелудочной железы [2; 5; 9]. Эта проблема становится все более актуальной в условиях мегаполиса. Состояние здоровья собак во многом зависит от функциональной деятельности пищеварительной системы, полноценная функция которой, в свою очередь, зависит от активности поджелудочной железы и печени.
Поджелудочная железа собаки состоит из двух долей — правой и левой, которые соединены между собой головкой [1; 4; 8]. Эта железа расположена в брюшной полости тела, где она анатомически связана с желудком, печенью и двенадцатиперстной кишкой.
Внешнесекреторная часть поджелудочной железы состоит из групп ацинус-ных (гроздевидных) клеток, представляющих собой дольки железы; в них вырабатывается секрет поджелудочной железы, который выделяется через разветвленную сеть протоков в главный канал железы во время приема корма.
Внутрисекреторная часть паренхимы железы состоит из скоплений клеток, называемых панкреатическими островками Лангерганса. На эти островки приходится всего 2% клеток ткани поджелудочной железы, однако значение этих клеток в жизни животного огромно. Ткань поджелудочной железы пронизана большим количеством кровеносных капилляров и сосудов (рис. 1, 2).
Рис. 1. Микрофотография поджелудочной железы собаки в норме. Окраска гематоксилин — эозин; ок. 10, об. 20 (х200)
Рис. 2. Адаптированная схема микростуктурной организации поджелудочной железы:
1 — экзокринная часть поджелудочной железы, 2 — островок Лангерганса, 3 — междольковая перегородка, 4 — междольковый выводной проток, 5 — кровеносные сосуды
Цвет железы в нормальном состоянии меняется от бледно-розового до серовато-розового, в зависимости от того, сколько крови скапливается в тканях в момент исследования.
Основная экзокринная функция поджелудочной железы заключается в вырабатывании пищеварительных ферментов, хотя этот орган выполняет и другие задачи. К основным ферментам относятся трипсин, химотрипсин и эластаза, которые расщепляют протеины, липиды и полисахариды, а также карбоксипепти-дазы, альфа-амилаза и липаза, которые также участвуют в процессе пищеварения.
Кроме выполнения основной пищеварительной функции, поджелудочная железа принимает участие в обмене веществ, секретирует ферменты, расщепляет белки, жиры, углеводы. Ее эндокринная часть выделяет гормоны, регулирующие углеводный, белковый, жировой обмен, водный, солевой балансы организма.
Поджелудочная железа выделяет ферменты не только во время приема корма, но также в том случае, если животное видит корм или узнает о его наличии с помощью обоняния. В отсутствие корма поджелудочная железа загружена только на 10%, полностью она включается в работу, если корм попадает в желудок и кишечник или в поле зрения животного.
В нормальных условиях функции поджелудочной железы проявляются слаженно. Работа этого органа во многом зависит от пищевых привычек животного: типа потребляемого корма, кратности кормления и прочего. При заболевании поджелудочной железы нарушается ее ферментативная деятельность.
Целью данного исследования было изучение морфологических особенностей поджелудочной железы собак при патологическом процессе с позиций ультразвукового исследования.
Материалы и методы исследования. Исследования проводились на базе кафедры анатомии, физиологии и хирургии животных РУДН и ветеринарной клиники «ВТС ВИТА». Материалом для исследования служили собаки различных пород и возрастов с патологиями поджелудочной железы, обследовавшиеся в клинике. Для изучения топографии поджелудочной железы, ее патологии и морфологических особенностей было исследовано более 76 микроанатомических препаратов и исследованы трупы павших животных. Ультразвуковое исследование (УЗИ) приводили аппаратом Rascan ЭТС-Д-05ЕП с микроконвексными датчиками 3,5, 5 и 7,5 МГц.
Результаты исследования. Анализ морфометрических материалов, полученных при исследовании большого количества микроанатомических препаратов поджелудочной железы собак при патологиях различной природы, показал следующие изменения, происходящие в органе: островки состоят преимущественно из клеток РР, либо А и D клеток, и небольшого количества В клеток, часто наблюдается лимфоцитарная инфильтрация островков, отмечается фиброз, гли-когеноз островков, проявляющийся крупными вакуолизированными клетками, склероз панкреатических артерий, жировая атрофия, некроз ткани (рис. 3—5).
Рис. 3. Умеренно некротизированная ткань поджелудочной железы. Окраска гематоксилин — эозин; ок. 15, об. 40 (х600)
Рис. 4. Сильно некротизированная ткань поджелудочной железы. Окраска гематоксилин — эозин; ок. 10, об. 20 (х200)
УЗИ позволяет диагностировать панкреатиты, отеки железы, ее набухание, некроз жировой ткани, окружающей железу, и перитонит. С помощью УЗИ можно также выявить в поджелудочной железе новообразования, абсцессы или псевдокисты, а также диагностировать холангит и утолщение стенок тонкого кишечника вблизи железы (рис. 6—8).
Рис. 5. Жировой некроз поджелудочной железы. Окраска гематоксилин — эозин; ок. 15, об. 40 (х600)
Рис. 6. Ультразвуковая картина острого панкреатита у 8-летнего стафордширского терьера.
На изображении правой краниальной части брюшной полости в сагиттальной плоскости видно увеличение правой доли поджелудочной железы в виде плотного образования и гипоэхогенная паренхима. Поджелудочная железа окружена гиперэхо-генным жиром, что отражает стеатит и некроз жировой ткани
.НП5 175 СБ 1: ЕЦ?
Рис. 7. Ультразвуковая картина хронического панкреатита: неравномерность эхогенности паренхимы, узелковая эхоструктура, уменьшение размеров поджелудочной железы
Рис.8. Ультразвуковая картина тяжелой формы панкреатита с развитым абсцессом поджелудочной железы у собаки 9 лет
При патолого-морфологическом исследовании поджелудочная железа увеличена, кровенаполнена, серовато-желтого цвета. На поверхности точечные кровоизлияния, часто проникающие вглубь ткани.
Выводы
Полученные данные показывают, что результаты ультразвукового исследования (УЗИ) возможно использовать для более ранней и точной диагностики патологий поджелудочной железы собак.
УЗИ является диагностически важным методом исследования при патологиях поджелудочной железы собак.
Для повышения диагностической ценности эхографии необходима определенная последовательность в выполнении ультразвукового исследования: детальный осмотр парапанкреатических тканей и самой железы; осмотр всех отделов брюшной полости на предмет свободной жидкости и инфильтратов; осмотр плевральных полостей и полости перикарда на наличие выпота; детальный осмотр внутри- и внепеченочных желчных протоков; прицельный осмотр сосудов системы воротной вены; исследование забрюшинного пространства; динамическое наблюдение (частота повторного УЗИ определяется степенью тяжести заболевания и вероятностью развития осложнений).
ЛИТЕРАТУРА
[1] Слесаренко Н.А., Бабичев Н.В. Анатомия собаки. Висцеральные системы (спланхнология). — СПб.: Лань, 2004.
[2] Иванов В.В. Клиническое ультразвуковое исследование органов брюшной и грудной полости у собак и кошек. Атлас. — М.: Аквариум, 2007.
[3] Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. — М.: Видар,
2003.
[4] Акаевский А.И., Юдичев Ю.Ф., Селезнев С.Б. Анатомия домашних животных. — М.: Аквариум, 2009.
[5] Burk R.L., Feeney D.A. Small animal radiology and ultrasonography. — Philadelphia, PA: WB Saunders Co., 2003.
[6] Delaney F., O'Brien R.T., Waller K. Ultrasound evaluation of small bowel thickness compared to weight in normal dogs // Veterinary Radiology & Ultrasound. — 2003. — Vol. 44 (5). — P. 577—580.
[7] Nelson R.W., Couto C.G. Manual of small animal internal medicine. — N.Y.: Mosby, 2005.
[8] Nyland T.G., Mattoon J.S. Herrgesell E.J. Ultrasound-guided biopsy in Small Animal Diagnostic Ultrasound. — Philadelphia, PA: WB Saunders Co., 2002.
[9] Seaman R.L. Exocrine pancreatic neoplasia: a case series // J. Am. Anim. Hosp. Assoc. —
2004. — Vol. 40. — P. 238—245.
[10] Heclu S., Penninck D.G., Keating J.H. Imaging findings in pancreatic neoplasia and nodular hyperplasia // Vet. Radiol. Ultrasound. — 2007. — Vol. 48. — P. 45—50.
STRUCTURAL TEST OF ANATOMY OF PANCREAS IN PATHOLOGICAL PROCESS
D.I. Esina1, S.B. Seleznev1, E.V. Kulikov2
'Department of anatomy, physiology and surgery of animals 2Department of standardization, certification and veterinary sanitary inspection Peoples' Friendship University of Russia
Miklukho-Maklaya str., 8/2, Moscow, Russia, 117198
Topografo-anatomic features of a pancreas of dogs from a position of ultrasonic diagnostics are established and the algorithm of her research is developed for a pathology (detailed survey Para pancreatic fabrics and itself glandule; survey of all departments of a belly cavity for a free liquid; survey of pleural cavities and cavities of a pericardium on presence liquor; detailed survey of bilious channels; aim survey of vessels of system vein Porte, research retroperitoneal spaces).
Key words: pancreas, morphology, anatomy, histology, ultrasonic diagnostics, dogs.
cyberleninka.ru
13.04.2018
Акция! Скидка 30% на стрижку животных до 14 мая 2018г
...
08.04.2018
Акция!
Кастрация кота — 1000р Стерилизация кошки — 2000р в подарок...
27.03.2013
Офтальмология и дерматология
В нашей клинике появился ветеринарный врач-специалист по офтальмологии и дерматологии....
